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图1 头部普通CT扫描早期缺血性改变又名急性左侧肢体偏瘫的59岁男性患者急诊头颅CT的视察阻抑。(A和B)症状出现后3.5小时的NCCT显现低密度和皮质肿胀伴脑沟变浅。右侧额叶岛盖、右侧颞叶岛盖、右侧岛叶皮层和右侧额顶叶(箭头所指)的灰质-白质各别化。图片
图2 头部CT扫描早期缺血性改变的演变又名35岁女性急性失语症患者早期缺血性改变随时刻的演变。（A） 症状发作后1小时的NCCT显现左额颞岛盖和岛叶皮层的灰白质分化各别，豆状核低密度（脑岛、豆状核、M1-3、M5受累，ASPECTS为4分）。（B和C）与症状出现后1小时的NCCT比拟，症状出现后2小时的NCCT和CTA-SI以及静脉打针rtPA显现低密度更彰着和轻度皮质脑沟小时。(D)症状出现后8小时的NCCT显现梗死区域低密度更彰着。低密度区域的范畴保捏不变，但比以前的NCCT更彰着。一篇系统评价评估了15项究诘，其中的NCCT均在脑卒中发作后6小时内实施，阻抑早期梗死气象的检出率为61%(SD ±21%)。NCCT检出脑梗死气象的明锐性会冉冉加多。NCCT显现轻度缺血改变(即早期梗死气象)不是静脉溶栓颐养的禁忌证，动脉高密度征也不是禁忌证。天然存在早期梗死气象与不良功能结局的风险加多谈论(OR 3.11，95%CI 2.77-3.49)，但好意思国国度神经系统疾病与脑卒中究诘所(National Institute of Neurological Disorders and Stroke， NINDS)查验的一项分析发现，早期NCCT梗死气象与静脉阿替普酶(tPA)颐养后不良结局风险加多莫得零丁关联，况且不管有无早期NCCT气象，收受tPA的患者齐结局更好。评估缺血改变的ASPECTS体式Alberta脑卒中阵势早期CT评分(Alberta stroke program early CT score， ASPECTS)的缔造意见是匡助医师简便可靠地评估和疏通NCCT所示早期缺血改变。算计ASPECTS–ASPECTS值根据两个圭臬的轴位NCCT图像算计；一个位于丘脑和基底节水平，另一个刚好位于基底节上方(图3和图4)。该评分将MCA供血区画分为10个访问区，并在这两个轴位图像上评估：图片
图3ASPECTS评分ASPECTS值是通过两个圭臬轴位CT切面算计得出的:一个在丘脑和基底节区(左)，一个在基底节区的头端(右)。A：前轮回；P：后轮回；C：尾状核；L：豆状核；IC：内囊；I：岛叶；MCA：大脑中动脉；M1：MCA前皮质；M2：岛叶外侧的MCA皮质；M3：MCA后皮质；M4、M5和M6是紧邻M1、M2和M3从新端到基底节区的的前、外侧和后MCA区域。图片
图4 ASPECTS评分和MCA变异基底节水平图像上的3个皮质下区域尾状核(caudate， C)豆状核(lentiform nucleus， L)豆状核(lentiform nucleus， L)基底节水平的图像上的4个皮质区域前侧MCA皮质区域(M1)外侧MCA皮质区域(M2)后侧MCA皮质区域(M3)岛叶皮质(insular cortex， I)基底节上方图像的3个皮质区域前侧MCA皮质区域(M4)外侧MCA皮质区域(M5)后侧MCA皮质区域(M6)在算计ASPECTS分值时，如这10个区域中有一个存在早期缺血改变(如局部肿胀或脑内容低密度)，则减去1分。因此，ASPECTS分值在NCCT正常时为10分，在扫数这个词MCA供血区存在足够性缺血改变时为0分。ASPECTS局限于MCA供血区，是以不适用于MCA供血区之外的脑卒中，如腔隙性或脑干脑卒中。ASPECTS的着力开动ASPECTS究诘纳入了156例收受静脉tPA颐养的前轮回缺血患者，期骗颐养前NCCT阻抑进行了前瞻性评分。ASPECTS掂量功能结局的明锐性和特异性精良(分别为78%和96%)。前瞻性CASES(Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study)不雅察性队伍究诘纳入了1135例收受静脉tPA的患者，发现基线ASPECTS得分每减少1分，零丁实施功能的可能性就会着落(OR 0.81，95%CI 0.75-0.87)。NINDS和ECASS-Ⅱ(European Cooperative Acute Stroke Study-Ⅱ)tPA脑卒中究诘发现，基线NCCT扫描ASPECTS评分不会权贵影响tPA的疗效。该发现与上述NINDS究诘一致，即NCCT早期缺血改变的气象与静脉tPA颐养后不良结局风险升高莫得零丁关联。早期究诘报谈的ASPECTS不雅察者间和不雅察者内信度为好到极好。但自后的究诘发现，ASPECTS不雅察者间信度较低，尤其是零落造就的阅片者。ASPECTS可能还有一个问题，即NCCT脑内容气象被视为代表早期缺血改变，但施行上有可能是源自其他病理生理机制。有凭据指示低密度代表不可逆性梗死中枢，而局部肿胀可能代表半暗带[。与分析NCCT图像比拟，分析CTA源图像和CTP对比增强CT图像时，ASPECTS检测缺血改变以及详情最终梗死体积的准确性可能更高。圭臬ASPECTS的矫正传统ASPECTS接收NCCT图像评分。但接收CTA源图像或CTP对比增强CT图像评分时，ASPECTS检测缺血改变以及详情最终梗死体积的准确性可能更高。使用(半)自动图像分析软件进行ASPECTS评分时，可一定进程上搞定“东谈主工”ASPECTS评分的评分者间信度有限问题。CT血管造影CTA需要通过肘前窝静脉通路快速打针碘对比剂。螺旋CT在对比剂到达脑血管时定时收集图像。CT源图像中可见大血管出现对比剂；这些图像可算作Willis环和颅外脑动脉算计机三维重建的数据。血凝块(即腔内血栓)会在CTA图像上显现为血管充盈缺损，源图像中常可见这种气候。与惯例血管造影比拟，CTA检测颅内大血管短促和封锁的明锐性为92%-100%、特异性为82%-100%。CTA检测较大近端动脉封锁(ELVO)的准确性高于较小远端动脉。需要评估急性缺血性脑卒时，以CTA算作圭臬体式的病院越来越多。此时CTA有助于将患者分诊到急性期颐养，尤其是机械取栓。其也有助于会诊与脑卒中相似的疾病。举例，如若患者存在严重脑干体征且原因商酌为基底动脉血栓形成，但CTA显现基底动脉正常，则需要商酌其他会诊。侧支轮回和多时相CTA 可接收多时相CTA评估软脑膜动脉侧支血管(图5)，该技巧在注入对比剂后收集三个时期脑血流量信息。第1个时期包括惯例CTA在动脉相峰值期从主动脉弓扫描至颅顶的图像；第2期和第3期分别包括在静脉相峰值期和静脉相晚期从颅底扫描到颅顶的图像。在ESCAPE查验中，多时相CTA显现软脑膜侧支轮回为中等至精良是行机械取栓的圭臬之一。图片
小萝莉穴图5 多相CTA图像最大密度投影(maximum intensity projection， MIP)是常用于显现CTA数据的三维渲染技巧。MIP图像有助于快速识别大动脉更远端分支的短促或封锁，如MCA的M2或M3分支。其还有助于评估血凝块职守(即血凝块长度)和柔脑膜侧支血流状态，后者可保护脑卒中半暗带。根据CTA源图像预想真贵情况 CTA源图像可期骗CTA的脑血管对比增强来预想真贵情况。在CTA时间，对比剂会充盈正常真贵组织的脑微血管系统，在CTA源图像上阐述为高密度。而梗死脑区的微血管对比增强减少或消失，在CTA源图像上可阐述为低密度。是以CTA源图像检测早期脑梗死的明锐性高于NCCT。CTA源图像的低密度影和迷漫加权MRI上的脑梗死以及细胞毒性水肿谈论。CT真贵成像CTP包括静脉打针碘对比剂后收集的一系列CT图像。其可评估对比剂通过脑部的历程。真贵分析软件可生成显现脑真贵的图像。具体来说，可通过分析碘对比剂通过脑部的能源学来预想脑血流量、脑血容量、对比剂平均通过期刻，达峰时刻以及残余功能达峰时刻。这些图像有助于预想梗死中枢以及缺血半暗带的范畴，前者为损害不可逆的组织，后者为严重低真贵但有接济可能的组织。究诘处于晚期时刻窗(脑卒中发病后6-24小时)患者的血管内颐养时，究诘者会接收CTP或多模式MRI(DWI和PWI)来识别缺血中枢较小而半暗带较大的患者。与CTA源图像一样，CTP源图像也可用于分析。CTP源图像所示的低密度区对应梗死脑区。一项究诘发现与接收NCCT或CTA源图像比拟，接收CTP源图像或脑血容量图可进步ASPECTS评分识别不可逆性梗死和判断临床结局的准确性。MRI脑部MRI圭臬脑MRI决策可在进犯情况下可靠地会诊急性缺血性脑卒中庸急性出血性脑卒中，此类决策包括惯例T1加权、T2加权、液体衰减回转复原(fluid-attenuated inversion recovery， FLAIR)及T2*加权GRE序列迎阿DWI。MRI的一个主要上风在于，DWI检测急性缺血性脑卒中的明锐性远高于NCCT。此外，MRI检测急性脑内容内出血的武艺与NCCT畸形，而检测慢性出血的武艺优于NCCT。因此有脑部MRI条款的病院可接收MRI代替进犯CT。MRI比拟NCCT的主要污点是用度更高、不太普及且装束易安排(尤其是在进犯情况下)、患者不耐受或有禁忌症，以及视察时刻更长。但新式超速MRI成像决策可将图像收集时刻从惯例MRI的15-20分钟镌汰至最多5分钟。一个脑卒中专业中心发现，在因疑似急性缺血性脑卒中行静脉溶栓前，惯例使用MRI来筛选患者不错终了而且安全。此外，短时MRI不会过度延伸颐养，也不会导致结局更差。DWIDWI的基欢跃趣在于MRI可显现水的立地布朗领导或迷漫。●急性缺血性毁伤–发生急性缺血性脑卒中时，能量依赖性Na-K-ATP酶泵失效会变成渗入梯度，故意于水从间质裂缝窜改到细胞内裂缝，从而增大细胞内与细胞外容量分数的比值。细胞内水分(细胞毒性水肿)不成像细胞外水分那样目田迷漫，DWI很容易显现这种迷漫受限或减少。DWI可在梗死发作后的3-30分钟内发现畸形，而此常惯例MRI和CT阻抑仍然为正常。除迷漫减少外，血管源性水肿所致T2弛豫加多在DWI图像中可阐述为“穿透效应”，导致血管源性水肿与细胞毒性水肿很难鉴识。但可通过比较DWI与表不雅迷漫统共(apparent diffusion coefficient， ADC)图来搞定这个艰苦。ADC图可量化DWI上的迷漫减少。关于急性缺血性脑卒中伴细胞毒性水肿，梗死组织中水迷漫着落会导致DWI信号增强(高信号)，ADC图阐述为相应的信号责问。而血管源性水肿可能会因T2穿透效应而增强DWI信号，但水迷漫加多，是以ADC图也阐述为高信号。急性缺血性脑卒中的水迷漫着落仅捏续1周阁下。在经过一个假性正常化阶段后，亚急性晚期和慢性期的水迷漫加多，并发生脑软化和神经胶质增生。磁场强度更高(3T)的MRI和DWI在临床上越来越常用。但只消少数究诘评估过3T MRI的DWI是否比1.5T MRI更允洽检测早期(≤6小时)和小梗死，而且阻抑羼杂。天然具有信噪比改善的优点，但3T MRI也会引起成像伪影和几何失真，可能会消失早期缺血改变，尤其是围聚颅底的脑区。DWI的临床着力关于症状发作后12小时内就诊的患者，DWI会诊急性缺血性脑卒中的武艺优于NCCT。其依据是比较NCCT、DWI和FLAIR的究诘，它们发现若患者在出现症状后的6小时内就诊，DWI信号畸形对缺血性脑卒中的明锐性和特异性就齐较高。不外偶有急性缺血性毁伤患者的DWI正常。一项纳入565例急性缺血性脑卒中患者的追念性报谈显现，518例(92%)患者的DWI可见关系病灶，标明仅凭DWI可能会漏诊8%的急性脑卒中患者。后续MRI或CT视察可能会阐发此类病例存在梗死。其中部分患者为脑干小面积腔隙性梗死，也有患者通过PWI查见DWI尚未显现的缺血。即使关于延伸就诊的亚急性缺血性脑卒中患者，DWI也可能提供除圭臬MRI外的其他有用临床信息。一项前瞻性不雅察究诘纳入了300例疑似脑卒中或TIA的患者(症状发作后延伸就诊的中位时刻为17日)，与T2加权成像比拟，DWI为108例(36%)患者提供了特别的临床信息(举例明确了会诊或受累血管分散区)；这很可能改变42例(14%)患者的颐养。评估急性缺血性脑卒中或TIA时，基线MRI发现多个迷漫减少的病灶与复发风险升高谈论。此外皮不同期期存在多个DWI病灶(由ADC值详情)是畴昔缺血性事件的零丁掂量身分。DWI-FLAIR不匹配DWI-FLAIR不匹配是指DWI可见稳当急性梗死的高信号病灶，但FLAIR成像莫得相应的信号畸形(图6)。这指示脑卒中相对急性(即4.5小时内)，还未进展到FLAIR出现高信号的进程(指示血管源性水肿)。有临床查验接收DWI-FLAIR不匹配来筛选患者，以详情脑卒中发病时刻不解或无目睹者的患者能否行静脉溶栓。图片
图6 MRI显现左侧大脑中动脉封锁引起急性缺血性脑卒中的DWI-FLAIR错配一位49岁的女性患者出现右侧肢体偏瘫和构音驱逐，症状出现72分钟后到达急诊，开动的NIHSS评分是13。脑MRI在DWI（A和B）上显现左MCA区域有急性缺血性病变，FLAIR（C和D）上莫得内容信号变化。MRA显现左侧MCA M1段封锁，大脑远端动脉区有侧枝血流（E）。症状发现后140分钟动手静脉溶栓。溶栓后DSA造影指示左侧MCAM1段仍然封锁（F），机械取栓后血管再通，TICI评分为3（G）。从就诊到再通的时刻为189分钟（3小时9分钟）。三个月时的mRS评分为0。PWI PWI可显现脑缺血区，而DWI显现梗死引起的细胞毒性水肿。●体式–PWI期骗MRI技巧来量化静脉钆对比剂通过有真贵脑组织产生的磁明锐效应。肖似于上述CTP成像，分析对比剂通过脑组织的秉性可生成脑真贵图像。这些图像可显现脑真贵的不同秉性，包括脑血流量、脑血容量、平均通过期刻、对比增强达峰时刻以及残余功能达峰时刻。除PWI外，动脉自旋标志(arterial spin labeling， ASL)MRI也可评估脑真贵。ASL对投入脑部的血液进行磁性标志，而非接收血管内对比剂。在出现脑卒中症状后24小时众人ASL成像时，阻抑可见真贵缺损和迷漫-真贵不匹配。此外，ASL的真贵不合称似乎与脑卒中严重进程和结局关系。PWI/DWI不匹配PWI/DWI不匹配是指PWI显现较大缺血区(即半暗带或严重低真贵区)，而DWI显现较小的不可逆性缺血毁伤区(即梗死中枢)(图7和图8和图9)。该气候可用于筛选因脑组织尚可接济而有可能获益于再真贵颐养的患者。DEFUSE 3查验纳入了处于晚期时刻窗(距终末情状精良已夙昔6-16小时)的急性缺血性脑卒中患者，使用CT或磁共振真贵成像来筛选需要机械取栓的患者。该查验显现，不管是CT照旧MRI来筛选出的患者，血管内取栓齐产生了益处，但PWI筛选的患者比CTP筛选的患者受益更大。图片
图7典型的DWI-PWI不匹配（A） 迷漫加权图像（DWI）。（B） DWI畸形病变（红色显现）和低真贵病变（绿色显现）重复在DWI上。（C）去除其他图像后DWI畸形病变及真贵不及病变。图片
图8急性缺血性脑卒中患者的迷漫和真贵加权序列显现大的中枢-缺血半暗带不匹配图片
图9急性缺血性脑卒中患者的脑MRI显现迷漫和真贵加权序列上的小的中枢-缺血半暗带错配磁明锐加权MRI序列越来越多的凭据名义，磁明锐加权MRI成像(如T2*加权GRE)有助于早期检测累及MCA或颈内动脉(internal carotid artery， ICA)的急性血栓形成和封锁。急性血栓性封锁可能阐述为局灶MCA或ICA低信号，常呈弧线形；低信号区血管的直径比对侧未受累血管大。这种阐述称为“磁明锐征”，与NCCT所示“MCA高密度征”肖似。一项追念性究诘纳入了42例MCA供血区脑卒中患者，在脑卒中发作95-360分钟后实施MRI，阻抑发现30例(71%)患者存在磁明锐征，特异性为100%。与MRA比拟，其举座明锐性为83%，但因封锁位置而有很大各别，对MCA分叉部远端封锁的明锐性为38%，而对MCA骨干隔邻封锁的明锐性为97%。磁明锐加权MRI序列也有助于检测急性脑内容内出血，尤其是在动脉内颐养后疑似出血的患者，此时NCCT不易永别淹留的对比剂与血液。MRA许多医疗中心齐已将MRA纳入了急性缺血性脑卒中的MRI评估，以检测动脉短促或封锁。与更训练的时刻飞跃(time of flight， TOF)技巧比拟，对比增强MRA有望改善颅内大血管的成像。多项究诘发，与DSA比拟，对比增强MRA检测颅内大血管短促和封锁的明锐性为86%-97%，特异性为62%-91%。数字减影血管造影DSA通过置于颈部(即颈动脉和椎动脉)和头部(脑动脉)大动脉的导管聘任性注入对比剂来显现脑血管。其已经详情动脉短促严重进程和有无血管病变或血管无理的金圭臬。此外，其可提供侧支血流和真贵状态的信息。DSA很少用于分诊急性缺血性脑卒中患者，主要有两个原因。最初，DSA不如CTA和MRA普及。其次，DSA有脑卒中风险，尽管风险较低。脑卒中风险预想为0.14%-1%，片晌性缺血的风险预想为0.4%-3%。脑部大动脉封锁所致急性缺血性脑卒中的血管内颐养(即机械取栓)需要使用DSA。DSA的应用在2015年里动手加多，因为那时有5项大限制查验发表，齐解说脑卒中发作后6小时众人血管内颐养有益。2018年里又有两项里程碑式的查验发表，进一步加多了DSA的应用，它们齐标明机械取栓在6小时常刻窗之后仍然有益。超声体式颈动脉双功能超声视察(carotid duplex ultrasound， CDUS)和经颅多普勒超声(transcranial Doppler， TCD)均为无创视察，可分别对颅外和颅内大血管行神经血管评估。颈动脉和椎动脉双功能超声以及TCD经常是择期的非进犯零丁视察，用于评估可能是由大动脉问题引起的TIA和缺血性脑卒中。现已明确，经彩色血流引导双功能超声可对颅外动脉粥样硬化性疾病进行无创性评估。TCDTCD超声期骗低频(2MHz)脉冲声波穿刺骨骼，并使颅内Willis环血管显像。其算作颅内血管剖判性的无创评估体式已获得平常认同。关于急性脑卒中患者，TCD可检测颅内血管短促、发现侧支轮回通路、及时探伤栓子以及监测溶栓后再真贵。主要污点包括依赖操作家的水平、声窗透声不良(即在15%的病例中无法使血流显像)，以及对椎基底动脉血流不解锐。双功能超声迎阿TCD 一些微型究诘评估了进犯双功能超声迎阿TCD。举例一项纳入150例患者的究诘发现，迎阿体式可有用检出允洽介入颐养的动脉病变。这种体式的主要局限为，许多医疗中心因零落有造就的超声医师而无法开展进犯视察。总结与保举影像学视察的意见关于疑似急性缺血性脑卒中的患者，早期神经影像学视察的意见是摒除出血、摒除肖似脑卒中的疾病、发现早期梗死气象、明确梗死中枢和缺血半暗带范畴，以及显现颈部和颅内大动脉的状态。开动脑影像学视察大大宗中心齐首选头部CT平扫(NCCT)来评估早期急性脑卒中，因为该法普及、扫描速即且对颅内出血明锐。MRI加迷漫加权成像(DWI)比NCCT更允洽检测急性缺血性脑卒中，以及摒除肖似脑卒中的疾病。此外，MRI能够可靠地检出急性颅内出血，但在大大宗中心齐无法速即开展，且更易受限于患者禁忌证或不耐受。血管成像若患者允洽机械取栓，那就必须通过神经血管成像(即血管造影)来阐发有无大动脉封锁。这亦然缺血性脑卒患者评估栓塞和低血流量潜在源泉的巨大体式。无创体式十分普及，经常用于筛查患者，包括CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)。脑部大动脉封锁导致急性缺血性脑卒中的血管内颐养(即机械取栓)需要数字减影血管造影(DSA)。梗死中枢和缺血半暗带成像如若视察阻抑可能影响颐养决策，如是否应在晚期时刻窗(即距终末情状精良已夙昔6小时以上)行机械取栓，那就应接收DWI和真贵加权MRI(PWI)或CT真贵成像(CTP)来评估梗死中枢和缺血半暗带。 本站仅提供存储事业，扫数内容均由用户发布，如发现存害或侵权内容，请点击举报。下一篇：没有了